[서식 2-4] 치매 검사비 지원 신청서

-  -

치매검사비 지원 신청서

등록센터		등록번호

대상자	성명				주민등록번호
	등본주소지
	실거주지
	연락처	자택 : 휴대전화 :
신청자	신청자 구분	□본인 □대리인
	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □조부 □조모 □친인척( ) □성년후견인 □친구 □이웃 □간병인 □기타( )
	대리 동의 사유 ※ 본인 이외 신청 시에만 작성	□신체, 정신적 장애로 약정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )
	성명
	연락처
지원 내용		□진단검사1단계 □진단검사2단계 □감별검사
협약병원		병원명				검사일자
		담당자				연락처
개인정보 제3자 제공 동의 ※ 등록된 치매안심센터에서 검사비 지원이 불가능한 경우 필수 기재		제공항목		대상자의 주민등록번호(외국인등록번호), 등본주소지 및 거주지 주소, 성명, 성별, 연락처, 나이, 치매검사이력 및 결과, 안심등록번호 등
		제공목적		치매검진비 지원여부 결정 및 지원
		제공받는 기관		주소지 관할 치매안심센터(보건소)
		동의여부		□동의 □비동의 ※ 비동의할 경우 검사비 지원 불가
위와 같이 치매검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자： (서명 또는 인) ( ) 치매안심센터장 귀하
※ 본인(대상자)가 신청서를 위임할 수 있는 경우 ⚫ 제출서류: 치매검사비 지원 신청서(서식2-4), 개인정보 처리에 관한 위임장(기타서식5) ⚫ 확인사항: 대상자 및 대리인(대리신청자)의 신분증 ※ 본인(대상자)가 신청서를 위임할 수 없는 경우 1) 신청자가 가족, 후견인, 시설재직자일 경우 ⚫ 제출서류: 치매검사비 지원 신청서(서식2-4) ⚫ 확인사항: 대상자 및 대리인(대리신청자)의 신분증 - (가족) 대상자와 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본 - (후견인) 후견등기사항증명서 - (시설재직자) 재직증명서 및 대상자 입원확인서 2) 신청자가 대상자, 가족, 후견인 외 임의대리인일 경우 ⚫ 제출서류: 치매검사비 지원 신청서(서식2-4), 개인정보 처리에 관한 위임장(기타서식5) ⚫ 확인사항: 대상자 및 임의대리인(대리신청자)의 신분증 ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부 ※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당 ※ ‘후견인’은 성년후견제도의 ‘법정후견인’, ‘임의후견인’을 모두 의미